Qu’est ce qu’une complémentaire santé ?

La Sécurité sociale est l’organisme de santé en France. Il permet de prétendre à un certain niveau de remboursement des frais médicaux, mais avec un reste à charge pour l’assuré. Ce dernier peut choisir de souscrire un contrat de complémentaire santé. Explications.

Définition de la complémentaire santé

Plus traditionnellement appelée « mutuelle santé », cette assurance souscrite auprès d’un cabinet d’assurance ou d’une banque permet de compléter le remboursement de l’Assurance maladie pour avoir un reste à charge moindre ou inexistant pour certains frais de santé.

Existe-t-il une différence entre mutuelle et complémentaire santé ? La différence réside principalement dans le code qui en régit leur fonctionnement. Dans le cas d’une mutuelle, c’est le code de la mutualité, alors qu’une complémentaire santé peut être proposée par des assureurs et des banques (code des assurances).

À qui s’adresse la CMU (Complémentaire Santé Solidaire) ?

Quel que soit l’âge, il peut arriver que l’on se retrouve avec peu ou pas du tout de revenus. Pourtant, personne n’est à l’abri d’un problème de santé. Sous couvert de répondre à certains critères d’éligibilité, dont celui des ressources, une personne peut demander à bénéficier de la CMU. En fonction des éléments recueillis par la Sécurité sociale, la personne peut ne pas avoir à payer ses frais de santé ou bénéficier d’une réduction.

Sécurité sociale et ticket modérateur : le rôle de chacun

Lorsque l’on doit payer un professionnel de santé ou prendre un traitement soumis à ordonnance médicale, cela a un coût. Le rôle de la Sécurité sociale est de couvrir en partie ces frais. Mais il existe néanmoins un reste à charge (le ticket modérateur), qui peut être plus ou moins important selon l’acte médical.

Cela sera le cas pour des frais relatifs à l’optique ou aux soins dentaires par exemple, qui peuvent se révéler très onéreux. Avoir souscrit une complémentaire santé permet de ne pas avoir à débourser d’argent ou peu.

Souscrire un contrat de complémentaire santé : est-ce obligatoire ?

Le fait de souscrire une complémentaire santé n’est pas une obligation, mais sans elle, il est possible, selon les profils (état de santé, âge, pathologies particulières…), de devoir débourser de grosses sommes mensuelles. Elle est donc fortement recommandée. Il est bon de savoir que chaque entreprise est tenue quel que soit son effectif de proposer une mutuelle entreprise et qu’elle peut remplacer le contrat individuel.

Pourtant, un salarié est en droit de refuser la formule choisie par son employeur si celle-ci ne correspond pas à ses besoins. L’avantage étant, en y souscrivant, de ne payer que 50% maximum du montant de la cotisation, le reste étant à la charge de l’employeur. La famille de l’assuré peut être elle aussi couverte. Les garanties de base d’une complémentaire santé sont :

• Les consultations médicales ;
• Les médicaments soumis à ordonnance médicale ;
• Les frais d’hospitalisation ;
• Les soins dentaires et d’optique.

Combien coûte une complémentaire santé ?

En règle générale, le prix d’une complémentaire santé est calculé en fonction de l’âge, de l’état de santé de l’assuré, de son métier, ainsi que du niveau de couverture choisi. C’est la raison pour laquelle les coûts peuvent sensiblement varier d’une personne à une autre.

Les cabinets d’assurance sont libres de déterminer leurs tarifs, d’où l’importance de comparer les contrats entre eux. Il est facile de réaliser des devis en ligne pour obtenir une estimation des cotisations mensuelles pour sa complémentaire santé.
Trois formules existent généralement, de la moins couvrante à la plus couvrante, la deuxième étant toujours la plus onéreuse. Néanmoins, certaines situations induisent une avance des frais de santé (lorsque le médecin n’accepte pas le tiers payant, par exemple). Dans ce cas, après réception de la facture, la mutuelle rembourse sa part en quelques jours, tout comme l’Assurance maladie.