Mutuelle santé : comment la choisir ?

La Sécurité Sociale et la mutuelle santé ; par le biais de cabinets d’assurance ; sont deux organismes qui contribuent à rembourser totalement ou partiellement les différents frais relatifs à la santé. Si l’on est tributaire des décisions de la Sécurité Sociale, ce n’est pas le cas de la mutuelle santé que l’on choisit auprès généralement d’un assureur indépendant ou d’une banque. En quoi cela consiste exactement et comment trouver la meilleure offre, sachant que chaque complémentaire est forcément individuelle et unique, en fonction des besoins ? Nous vous donnons quelques clés.

Choisir sa complémentaire santé

Il est important tout d’abord de maitriser tout ce qui est dit dans le contrat et donc de comprendre chaque point d’importance ; ce que nous allons voir ici. Ensuite il faut savoir que si les contrats proposés par les différentes compagnies d’assurance proposent les mêmes prestations, ce n’est pas aux mêmes conditions, pour le même remboursement ni aux mêmes tarifs.

Il est donc primordial de comparer les offres entre elles (et donc les prestataires santé), en utilisant un comparateur en ligne et surtout en ne s’attardant pas uniquement sur le prix, même si cela est bien entendu important. Les comparateurs en ligne sont des outils gratuits, faciles à utiliser qui mettent en relief les prestataires qui correspondent à ce que vous avez demandé, en listant parfois ; pour vous aider au choix ; leurs avantages et points négatifs.

Quelles différences entre une assurance et une complémentaire santé ?

Leur différence réside surtout dans les statuts des cabinets d’assurance. On évoque la complémentaire santé, la mutuelle santé, l’assurance santé sans faire vraiment la distinction. On parle de complémentaire santé quand l’intermédiaire (le cabinet d’assurance) est une société à but lucratif qui est régie par le code des assurances, au contraire des mutuelles qui suivent ; quant à elles ; le code de la mutualité, et sont à but non lucratif. Dans ce deuxième cas, ce sont les personnes ayant souscrit un contrat, qui, grâce à leurs cotisations, financent la couverture complémentaire.

Remboursements : comment ça marche ?

Pour comprendre le fonctionnement d’un remboursement santé, il faut prendre en compte le remboursement effectué par la Sécurité sociale, le montant de la participation forfaitaire qui est obligatoirement à la charge de l’assuré quelle que soit l’assurance choisie et les options ou restrictions qui sont propres à chaque contrat ; d’où l’intérêt de le comprendre. Par exemple une consultation de médecin généraliste coûte en 2023, 25 euros. Au minimum en cumulant les remboursements de la Sécurité Sociale et de la mutuelle ou de la complémentaire, le remboursement sera de 24 euros, soit un reste à charge de 1 euro qui correspond à la participation forfaitaire.

Un médecin généraliste de secteur 2 est libre de choisir le montant de ses honoraires. S’il demande 30 ou 35 euros, le reste à charge peut être plus important si la mutuelle ne prévoit pas le remboursement des dépassements d’honoraires. Dans ce cas, outre l’euro de participation forfaitaire, il faudra payer de sa poche 11 euros.

Les critères pour choisir la meilleure assurance santé

Même si l’on a compris le fonctionnement global de l’assurance santé, il est important de faire attention à certains critères de choix, listés ci-dessous.

Les niveaux de garantie des mutuelles de santé

Il en existe généralement trois, même si certains assureurs proposent 4 ou 5 formules avec à chaque fois un niveau de prestations élargi (et donc un prix plus élevé). Le premier niveau de garantie est le moins cher et comprend la prise en charge de ce que l’on appelle le ticket modérateur. Cette notion est relativement complexe à comprendre mais cela signifie concrètement que tous les dépassements d’horaires restent à la charge de l’assuré.

Le deuxième niveau de garanties reprend les mêmes garanties que le socle de base précédent auxquelles s’ajoutent des options ou forfaits relatifs à des prestations d’optique ou dentaire. Chaque niveau de garantie suppose des postes de remboursement (hospitalisation, actes médicaux tels que les analyses médicales ou encore l’imagerie), les aides auditives et orthopédiques (appareillages), les soins dentaires et d’orthodontie ou encore l’optique qui font l’objet d’une prise en charge à un niveau donné (pourcentage).

Plus on monte en gamme et donc en prix, plus les remboursements sont intéressants et on en voit apparaitre certains qui ne sont pas repris par la Sécurité Sociale comme ceux relatifs aux médecines alternatives ou douces (un nombre donné de séances d’ostéopathie par an etc…), à la prévention ou encore liés à une potentielle hospitalisation (chambre particulière).

Bon à savoir : les besoins d’une personne ou d’une famille sont bien spécifiques. Il faut prendre en compte ses besoins présents mais aussi anticiper, parfois, pour pouvoir prendre des modules optionnels. Certains assureurs mettent cela en place pour avoir un contrat personnalisé ; ce qui peut s’avérer pratique et financièrement intéressant.

Tiers payant : qu’est ce que c’est ?

Bénéficier du tiers payant, c’est ne pas avoir à avancer les frais de santé. Il est obligatoire dans certaines situations comme par exemple être couvert par un contrat de CMUC (Couverture Maladie Universelle Complémentaire), l’AME, l’ACS et certains actes de prévention. En tout il existe 9 situations pour lesquelles le tiers payant est obligatoire. Par contre il n’est que facultatif quand on se fait livrer des médicaments par un pharmacien ou quand on fait une radio, une prise de sang ou des analyses médicales par exemple.

On parle de tiers payant intégral quand l’assuré n’a pas à payer la participation forfaitaire, comme cela sera le cas pour une personne à la CMUC. C’est la Sécurité Sociale qui se charge de payer le praticien. Le tiers-payant partiel quant à lui désigne le fait de ne pas avoir à avancer de frais seulement sur la part d’acte qui est prise en charge par la Sécurité Sociale.

Franchise d’une mutuelle santé

De manière globale, la franchise est le reste à charge pour l’assuré exprimé en euros. Le plus souvent les mutuelles ne peuvent pas la rembourser (sauf exceptions). Elle est appliquée directement par la Sécurité Sociale et ne peut pas dépasser 50 euros annuels par personne.

Elle concerne donc la participation forfaitaire de 1 euro, le forfait de 18 euros quand l’acte médical a un coût égal ou supérieur à 120 euros (certaines mutuelles peuvent le prendre en charge) mais aussi la franchise médicale (achat de médicaments, recours à un transport sanitaire..).

Les délais de carence

Selon les contrats, il peut prendre d’autres appellations comme le délai d’attente ou encore le délai de stage. Il correspond au laps de temps qui s’écoule entre l’avance de certains frais médicaux (postes dentaires, optiques, hospitalisation ou encore maternité) et le remboursement par la mutuelle après la souscription du contrat.

Selon les cabinets d’assurance, ce délai peut être plus ou moins long (parfois 6 mois). Cela signifie qu’il faudra attendre 6 mois pour voir apparaitre le remboursement sur ces postes de dépenses. Certaines mutuelles fonctionnent sans délai de carence, ce qui est assurément un critère de choix.

Attention aux exclusions de garantie

Ce sont des circonstances qui supposeront qu’il ne sera pas possible de prétendre à un quelconque remboursement. Ces exclusions de garantie sont toujours stipulées dans les contrats et peuvent concerner le comportement de l’assuré (vouloir se faire rembourser de soins médicaux quand on a été impliqué dans une bagarre, quand on a attenté à sa vie, bu de l’alcool…). Mais cela peut aussi concerner des soins qui sont considérés comme « de confort » comme certains actes de chirurgie esthétique ou encore le fait de vouloir faire une cure de thalassothérapie.

Faire la différence entre les conditions générales et les particulières

Les conditions générales sont édictées par le code des assurances ou de la mutualité et figurent donc sur tous les contrats. A cet égard, elles ne peuvent pas faire l’objet d’une quelconque modification. Par contre, les conditions particulières concernent le contrat de l’assuré et sont donc individualisées ; puisque les besoins en matière de santé des uns ne sont pas ceux des autres. Elles répertorient les choix qui ont été faits en termes de niveau de garanties, le montant de la cotisation, la date de prise d’effet du contrat etc…Chaque contrat est de plus personnalisé puisqu’il est nominatif et donne les coordonnées de l’assuré.

Le prix

Aucun assuré ne va payer le même prix que son voisin tout simplement parce que l’assureur, pour le déterminer, va se baser sur plusieurs éléments à savoir : le niveau de risque ; relatif notamment à l’âge, à l’état de santé, la zone géographique de résidence et l’étendue de l’offre médicale, le niveau de garanties choisi ou encore les frais et taxes qu’il applique. Comme ils ne sont pas soumis à la TVA, les cabinets d’assurance répercutent leurs frais de fonctionnement (prix de leur locaux, salaires des agents etc…) sur le montant des cotisations, mutualisés sur tous leurs adhérents.