L’optique : un paramètre essentiel que votre mutuelle doit prendre en charge

Les soins optiques sont un poste de dépense qui peut très vite grimper selon l’importance du problème de vision à corriger. Si l’Assurance Maladie permet de couvrir une partie des frais, cela n’est généralement pas suffisant pour se soigner sans difficulté financière dans certains cas. C’est pourquoi il faut accorder une importance particulière au poste optique lors du choix de sa mutuelle, surtout en cas de prédisposition à certains troubles oculaires. Voici tout ce que vous devez savoir pour bien sélectionner une complémentaire santé qui couvre de façon optimale vos soins optiques.

Quels sont les soins courants en optique dont vous pourriez avoir besoin ?

Lors d’une consultation chez l’ophtalmologue pour des troubles de la vision, le diagnostic révèle la plupart du temps l’une des pathologies suivantes :

• astigmatisme,
• hypermétropie,
• myopie,
• presbytie…

L’astigmatisme est le plus souvent une irrégularité au niveau de la cornée (de sa courbure en l’occurrence). Plus rarement, il peut également s’agir d’un défaut lié au cristallin. Il provoque la formation de l’image en deux points différents au niveau de la rétine, empêchant l’œil atteint de voir de façon nette. L’hypermétropie et la myopie sont liées à une puissance au repos anormale de l’œil. Dans le premier cas, elle est insuffisante, rendant difficile la vision de près. La myopie quant à elle empêche l’œil atteint de voir de façon nette de loin.

Enfin, la presbytie est un trouble lié au vieillissement. Caractérisée par une perte progressive de l’acuité visuelle de près, elle se manifeste généralement à partir de la quarantaine. Ces troubles de la vue peuvent être tous corrigés au moyen de lunettes ou de lentilles. Il existe également d’autres pathologies courantes comme la cataracte que seule une intervention chirurgicale permet de traiter. S’il est possible d’améliorer la vision avec des lunettes, la chirurgie s’impose lorsque le patient perd en autonomie et n’est plus en mesure de réaliser des activités quotidiennes.

Afin d’être indemnisé de façon optimale pour les dépenses engagées pour ces soins courants, vous devez avoir recours à une complémentaire santé. Vous pouvez trouver une mutuelle santé en ligne en passant par un comparateur qui vous permet de trier rapidement les meilleures offres du marché. Tout ce que vous avez à faire est de fournir quelques informations sur votre profil, vos besoins et vos coordonnées afin de trouver les offres les plus proches de vos besoins.

Que rembourse l’Assurance Maladie ?

Les soins et actes que rembourse l’Assurance Maladie dans le cadre d’un traitement des troubles de la vue sont limités.

Consultation

La consultation chez un ophtalmologue est prise en charge par l’Assurance Maladie selon des modalités qui varient selon la nature de l’acte pratiqué et le secteur auquel appartient le praticien. Pour les consultations auprès d’un médecin spécialiste du secteur conventionné 1, elle prendra en charge 70 % du tarif conventionné. Ce dernier varie entre 30 et 60 € selon la complexité de la consultation.

Pour un ophtalmologue du secteur 2, en revanche, le taux de remboursement dépend de l’adhérence ou non du médecin à l’OPTAM (option de pratique tarifaire maîtrisée) et de la déclaration de votre médecin traitant. Si vous déclarez votre médecin traitant, l’Assurance Maladie vous remboursera à 70 % de sa base de remboursement. Dans le cas contraire (et hors du parcours de soins coordonné), le taux de remboursement descend à 30 %.

Lunettes

La prise en charge des lunettes de vue par la sécurité sociale est importante lorsque ceux-ci sont tirés du panier 100 % santé. Les montures proposées dans ce panier sont des modèles qui coûtent 30 € ou moins. Lorsque les verres qui vous sont prescrits n’appartiennent pas à cette classe A, le remboursement est de 60 % seulement du tarif de base. Ce dernier est fixé à 0,05 € par verre. Pour les montures, il est fixé à 2,84 €. Autrement dit, vous aurez droit à un versement de 1,76 € pour une paire de lunettes de vue.

L’Assurance Maladie ne couvre financièrement les verres à effets correcteurs que lorsqu’ils sont prescrits à un patient atteint d’astigmatisme, de myopie, d’hypermétropie, de presbytie ou d’amblyopie. Quelques cas particuliers sont également pris en charge, dont la correction prismatique en cas de strabisme avec diplopie, et les verres progressifs pour enfants en cas d’incomitance (loin ou près).

Lentilles

Les lentilles ne font pas partie du panier 100 % santé. Elles sont cependant partiellement remboursées en cas de prescription pour strabisme accommodatif, astigmatisme irrégulier, anisométropie à 3 dioptries ne pouvant pas être corrigé par des lunettes, myopie ≥ à 8 dioptries, kératocône, aphakie. Le taux de remboursement est de 60 % sur la base d’un forfait de 39,48 € par œil par an. Le type de lentille importe peu.

Opération de la cataracte

La sécurité sociale à une base de remboursement de 271,70 € pour les opérations de la cataracte. Elle couvre cette intervention chirurgicale à hauteur de 100 % de ce tarif de base. La consultation ayant donné lieu au diagnostic est également remboursée à hauteur de 100 %.

L’importance de souscrire une mutuelle santé qui couvrira vos besoins

Souscrire une mutuelle santé avec une garantie optique renforcée est important pour se soigner plus facilement, mais aussi pour bénéficier d’une prise en charge adaptée à ses besoins.

Financement d’une chirurgie réfractive pour se débarrasser des lunettes

La chirurgie réfractive est une intervention qui permet de corriger certains troubles dont l’hypermétropie, la myopie, l’astigmatisme. Elle consiste à agir sur la cornée à l’aide d’un laser spécifique pour la remodeler et modifier certaines de ses dimensions. L’Assurance Maladie considère la chirurgie réfractive comme une opération de confort, et ne la prend pas en charge. Souscrire une mutuelle adaptée à vos besoins est donc indispensable si vous souhaitez passer par cette intervention pour retrouver une autonomie totale ou presque.

Une complémentaire santé qui offre un remboursement de la chirurgie réfractive jusqu’à 600 € par œil vous permettra de minimiser considérablement votre reste à charge. Le coût de l’opération varie entre 800 et 1 500 €.

Financement de l’achat d’équipements optiques hors panier 100 % santé

Les verres de correction hors du panier 100 % santé coûtent en général plusieurs centaines d’euros. Si vos troubles oculaires nécessitent des équipements très complexes, vous pouvez aisément vous retrouver à près de 800 euros. Le prix des montures peut également très vite grimper dans la classe B (jusqu’à 100 euros, voire plus). Vous devrez supporter ces dépenses de votre poche en l’absence d’une mutuelle santé capable de couvrir une partie des frais.

Heureusement, les meilleures garanties optiques du marché proposent des remboursements allant jusqu’à 400 € par équipement. Faites un choix adapté à vos besoins en matière de soin de santé oculaire pour pouvoir vous équiper sans contrainte.

Pourquoi choisir une mutuelle qui couvre aussi les besoins de votre famille ?

De nombreuses mutuelles proposent des offres spéciales qui permettent aux assurés de souscrire un même contrat pour tous les membres de la famille. Ces formules sont très avantageuses, car elles vous offrent la possibilité de couvrir chacun de vos ayants droit en fonction de ses besoins spécifiques et de ceux qui sont communs au foyer. Ainsi, une complémentaire avec des garanties optiques renforcées sera particulièrement utile pour la famille si les parents et les enfants portent tous des verres optiques. Il sera ensuite possible d’y ajouter des garanties optionnelles pour couvrir les dépenses dentaires, orthodontiques, pédiatriques…

Le choix de ce type de contrat permet de faire des économies, grâce aux tarifs dégressifs et aux autres avantages proposés. Certaines mutuelles proposent par exemple une tarification fixe à partir du troisième enfant ajouté au contrat. Vous pouvez économiser jusqu’à 10 % par an sur votre budget complémentaire santé avec cette formule, par rapport à des contrats individuels. Veillez cependant à faire un choix basé non seulement sur les prix, mais également sur la qualité de la prestation offerte. Gardez à l’esprit que la souscription d’une mutuelle famille peut ne pas être une solution judicieuse dans tous les cas, notamment lorsque les besoins du foyer sont très disparates.

Comment comprendre le système de remboursements des frais optiques par les mutuelles ?

Les systèmes de remboursement des frais optiques par les mutuelles varient selon les contrats. On distingue généralement trois formes de prise en charge.

Les remboursements plafonnés en euros

Les remboursements en euros sont des montants forfaitaires indiqués par les mutuelles et qui s’appliquent chaque année à l’assuré. Ce dernier bénéficie donc d’une prise en charge de ses dépenses optiques non remboursées par l’Assurance Maladie dans la limite de ce montant. C’est une méthode de remboursement très claire et généralement sans mauvaise surprise.

Cela dit, lisez bien les conditions associées à la complémentaire que vous souhaitez souscrire, car certains organismes peuvent prévoir des remboursements tous les 2 ans. Assurez-vous également que le contrat prévoit une augmentation des garanties de façon automatique après une certaine période d’adhésion.

Les remboursements en pourcentage

Certains contrats de complémentaires santé prévoient des remboursements en pourcentage du tarif de base de la Sécurité sociale. Ces taux peuvent parfois aller jusqu’à 400 %, sans pour autant représenter des montants très importants. Dans d’autres cas, le remboursement en pourcentage se base sur le plafond mensuel de la Sécurité sociale (PPMS). Le montant représente alors le maximum que vous pouvez obtenir pour vos dépenses non prises en charges par l’Assurance Maladie.

Il est généralement avantageux pour l’assuré, car il est facile à calculer et évolue chaque année (3 666 euros pour 2023). On retrouve souvent cette tarification dans les mutuelles d’entreprise.